La spesa farmaceutica è troppo alta o troppo bassa? Nei giorni scorsi se ne è discusso molto. Il sottosegretario alla Salute Marcello Gemmato è intervenuto per difendere alcune scelte del governo, tra cui il trasferimento di alcune classi di farmaci dalla distribuzione diretta ospedaliera al canale farmaceutico. Si tratta di una decisione ragionevole, che non incide sul consumo di tali specialità il cui utilizzo dipende dalla prescrizioni dei medici. Tuttavia, aiuta a mettere a fuoco un problema della nostra governance, cioè l’idea che il contenimento della spesa debba avvenire “per silos” e non guardando al funzionamento del sistema sanitario nel suo complesso.
Da questa idea nasce il principio dei tetti: in sostanza, si presume che la spesa per i farmaci non debba superare una soglia di circa il 15% del totale della spesa sanitaria. Tale vincolo è irrazionale: quale sia l’allocazione ottimale delle singole voci di spesa (dato un certo livello complessivo della stessa) dipende da caratteristiche esogene, quali la demografia e lo sviluppo tecnologico (che, da un lato, può rendere le cure più costose; dall’altro le può rendere più efficaci; e dall’altro ancora può cambiare il rapporto tra terapie preventive e ospedalizzazione). Se, dunque, la logica dei tetti è discutibile, ancora di più lo è la sua conseguenza: ossia il payback, vale a dire il principio per cui, in presenza di eventuali sforamenti dei tetti da parte delle Regioni, le aziende farmaceutiche debbano concorrere al ripiano delle spese in eccesso. Cioè: versare ex post una quota di quanto incassato per la vendita dei farmaci. Questa soluzione, introdotta inizialmente in via emergenziale, è stata definitivamente messa in crisi dalla riforma della “Most Favored Nation”, adottata dal presidente americano Donald Trump, secondo cui i farmaci non possono essere venduti alla sanità pubblica americana a prezzi superiori a quelli risultanti dalla media di otto paesi europei (tra cui l’Italia). Sicché, da puramente finanziaria la questione del payback è diventata esistenziale, in quanto – come spiegato in un paper di Paolo Belardinelli – incide direttamente sugli investimenti delle imprese farmaceutiche europee e la propensione di quelle estere a rendere disponibili i farmaci innovativi in Europa.
A ben guardare, tutto questo dibattito nasce da un profondo fraintendimento sul senso e il funzionamento dei sistemi sanitari. Partiamo dai dati: non è vero che la spesa farmaceutica è fuori controllo. Nel periodo 2022-24, secondo i dati Osmed, è cresciuta del 2,8% annuo, contro un’inflazione del 3,3% (e con uno 0,8% spiegato dall’invecchiamento della popolazione). In proporzione sul Pil è rimasta pressoché costante attorno all’1,1%. Non c’è, quindi, un’emergenza sulla spesa farmaceutica: c’è, semmai, una questione più ampia di sostenibilità dell’intero sistema sanitario legata a dinamiche profonde, che vanno dal declino della popolazione all’aumento dell’età media fino al crescente costo delle cure per effetto del progresso tecnologico. La questione, dunque, non può essere affrontata con l’aritmetica – meri spostamenti di capitoli di bilancio – né con lo scaricabarile (come è nei fatti il sistema dei payback), strumenti che possono dare ossigeno ai conti nel breve termine ma sono controproducenti nel lungo. Occorre, semmai, ripensare radicalmente il nostro sistema sanitario, tanto nelle modalità di erogazione delle cure quanto in quelle di finanziamento.
Il sistema di finanziamento del servizio sanitario nazionale nel suo complesso si basa su un tetto contabile, costituito dalle risorse destinate dalla legge di bilancio alla sanità a inizio anno. Se in passato questo può aver rappresentato un indicatore di programmazione, oggi rappresenta solo un ostacolo al dispiegamento di risorse aggiuntive. Se non si guarda avanti tenendo presenti i grandi trend in atto, si rischia di ridurre la questione al litigio tra i capponi di Renzo, quando invece molto si potrebbe fare cercando di stimolare nuovi canali di finanziamento (come quello assicurativo) e una governance migliore e più orientata alla qualità e alla competizione.
